Tiroit Hastalığı ve Tedavi Yöntemleri Nasıl Olur? Tiroid Kanseri Hangi Aşamada Tehlikelidir? Bölüm:2

RAI-131 Tedavisi: RAI tedavisi seçilmiş hastalarda uygulanarak kalıcı tedavi sağlanabilir.

Gebelik ve Tiroit Hastalıkları
Gebelerde salınan insan koryonik gonodotropini TSH benzeri etki yapar ve bu nedenle gebelerde tiroid hormon değerleri yüksek iken TSH kısmen düşüktür. Gebelik planlayanlarda ve gebelerde ilk üç ay TSH 2,5 mIU/L, ilk üç aydan sonra ise 3 mIU/L’nin altında tutulmalıdır.



Gebelikte tiroid antikorları (anti TPO) tespit edilmesi tiroid hormonları normal değerlerde olan kişilerde bile artmış düşük riski ile birliktedir. Bu sebeplerle gebelikte antikor pozitifliğinde tiroid hormon tedavisine başlama eşiği daha düşüktür.

Levotiroksin replasmanı (tiroid ilacı) alan ve TSH <2.5 mIU/L olan kadınlarda gebelik tanısı konduktan sonra levotiroksin (ilaç) dozunun %30 oranında artırılması önerilir. TSH >2.5 mIU/L ise doz artışı daha fazla olabilir.

Gebeliğin ilk trimesterinde Anti TPO -pozitifliği- saptanan kadınlar postpartum tiroidit yönünden doğumdan 3 ve 6 ay sonra izlenmelidir. Çünkü anti TPO pozitifliği saptanan kadınların %40-60’ında postpartum tiroidit gelişmektedir.

Postpartum tiroidit geçiren hastalarda kalıcı hipotiroidi riski arttığı için daha sonra her yıl TSH bakılmalıdır.

Gebelikte hipertiroidi tedavisi:
Tedavide küçük dozlarda propiltiyourasil (PTU) tercih edilir. Amaç hastanın hafif hipertiroid durumda tutulmasıdır. Gebeliğin ilerleyen aylarında hipertiroidi genellikle hafifler ve hatta ATİ tedavisinin kesilmesi mümkün olabilir. Kontrol edilemeyen veya yüksek doz ATİ gereksinimi gösteren hastalarda ikinci trimestırdan sonra cerrahi tedavi düşünülebilir.

TOKSİK MULTİNODÜLER GUATR (TMNG), OTONOM TOKSİK NODÜL (OTN)
Kalıcı tedavi öncesi hazırlık amacı ile tiroid hormonları normal düzeye ininceye kadar ATİ (antitiroid ilaç) verilmelidir. Genç ve sağlıklı erişkinlerde, büyük ve göğüs boşluğuna uzanan guatrı veya kanser kuşkusu bulunan hastalarda cerrahi tedavi seçilmesi daha uygundur.

Tek nodül bulunan ve bası belirtisi olmayan hastalarda RAI-131 (atom tedavisi) verilebilir. Cerrahi tedavi için riskli olan veya cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda iğne biyopsi sonrasında RAI-131 kullanılabilir.

İleri yaşta cerrahi veya RAI-131 tedavisini kabul etmeyen veya kardiyolojik sorunu bulunan hastalarda, ufak dozlara inilebiliyorsa, ATİ ile tedaviyi sürdürmek mümkündür.

TİROİDİTLER

Tiroidin inflamasyon veya inflamasyon benzeri tablo ile seyreden bir grup hastalığıdır.

Kronik otoimmün (lenfositik) tiroidit (Hashimoto tiroiditi)

• Ağrılı tiroiditler

Subakut granülomatöz tiroidit

İnfeksiyöz tiroidit

Radyasyon tiroiditi

Travmaya bağlı tiroidit

• Ağrısız tiroiditler

Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit)

Postpartum tiroidit

İlaca bağlı tiroidit (IFN-α, IL-6, amiodaron)

Fibröz tiroidit (Riedel tiroiditi)



Hashimato Tiroiditi:
Kadınlarda erkeklere göre 10-15 kat fazla görülmektedir. Ailesinde tiroit hastalığı olanlarda daha sık görülür. En sık 30-35 yaşların da görülür. Hashimoto Tiroiditi, bezi harap ederek fonksiyon yapan hücre miktarını azaltır. İlk dönemde bez harap olurken bezde depolanan tiroid hormonları kana salınır ve bu ilk dönemde hafif bir hipertiroidi tablosu görülebilir. İleri dönemde harap olan bez genellikle yeterince hormon sentezleyemediği için hipotiroidi gelişir ve çoğu kez de hastalar hipotiroidi tablosu yerleştikten sonra doktora başvurmakta ve tanılar bu dönemde konulmaktadır. Hashimato Tiroiditi sonrasında kalıcı hipotiroidi gelişme oranı yüksektir.

Tanı için genellikle kan tahlilleri ve tiroid ultrasonografisi yeterlidir. Nadiren hastalığın ilk döneminde başvurulmuşsa tiroid sintigrafisi gerekebilir.

Tedavisi hastalık dönemine bağlı olarak değişir. Hipertiroidi döneminde de olsa ATİ başlanmaz, şikayetleri geriletebilmek amacıyla propranalol başlanabilir. İleri dönemde hasta genellikle hipotiroidiye girdiği için levotiroksin (tiroid ilacı) başlanır. Bu ilaç tedavi amaçlı olarak değil sadece eksik hormonun yerine koyulması amacıyla verilir. İlave bir tedaviye ihtiyaç yoktur. Nodül gelişimi ve tiroid hormon düzeyleri açısından takip altında kalınmalıdır.

Subakut tiroidit:
Bahar aylarında daha sık görülen, bir viral enfeksiyonu takiben gelişen tiroidin inflamasyonudur.

Klinik olarak tiroid bezi üzerinde şiddetli ağrı ve hassasiyet mevcuttur. Tiroit bezi normalin 2-3 katı genişlemiştir. Yutmada güçlük, ses kısıklığı, halsizlik, kas ağrısı, artralji, hafif-orta ateş görülebilir. Belirtiler genellikle 3-4 gün devam eder ve bir hafta içinde kaybolur. Vakaların yarısında tirotoksikoz semptomları (sinirlilik, çarpıntı, taşikardi, tremor, terleme) hastalığın ilk haftasında mevcuttur. İlerleyen dönemde bezin harabiyetine bağlı olarak hipotiroidi gelişse de bu durum genellikle geçicidir.

Düşük radyoiyod uptake eşliğinde hafif lökositoz, yüksek sedimantasyon (100 mm/s) yüksek CRP, T3,T4 ve tiroglobülin düzeyleri, düşük veya negatif tiroid antikorları subakut tiroidit için karakteristiktir. Hastalığın akut döneminde Doppler Ultrasonografi değerlendirmesinde vaskülarizasyon yokluğu izlenir.

Semptomları hafif seyreden vakalarda tedaviye ihtiyaç olmayabilir. Vakaların %90’ı kendiliğinden ve tam iyileşme ile sonuçlanır. Ağrı için nonsteroid antiinflamatuar (NSAİ) ajanlar veya aspirin kullanılabilir. Steroid kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmalı ancak ağrı ve inflamasyonun şiddetli olduğu vakalarda kullanılmalıdır. Steroid tedavisine genellikle tek yüksek dozla başlanır.

Subakut tiroidit

Ağrısız postpartum (doğum sonrası) tiroidit:

Gebelik öncesi bilinen tiroid hastalığı olmayan kadınlarda doğum sonrası ilk 1 yıl içinde izlenen tiroidin inflamasyonudur. Bez sert ve küçüktür. Kısa süreli hipertiroidi sonrasında hipotiroidi atağından sonra hormonlar genellikle normale döner. Fakat uzun vadede %20-64’ünde kalıcı hipotiroidi gelişebilir. Bu nedenle tiroid hormonları aralıklı olarak takip edilmelidir.

Hipertiroidi dönemde propranolol ile semptomatik tedavi yapılmalıdır ATİ kullanılmamalıdır.

Riedel tiroiditi:
Tiroidin fibrozis ile karakterize, çevre dokuların da etkilenebildiği kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Çok nadir görülür. Diğer fibrozis sendromları ile birlikte görülebilir (retroperitoneal fibrozis vb. ). Riedel tiroiditi tanısı alan vakalarda sistemik sklerotik diğer hastalıklar aranmalıdır.

Büyüyen ve sertleşen tiroid bezinin yaptığı lokal baskı sonucunda yutma zorluğu, solunum sıkıntısı ve ses kısıklığı görülebilir. Fibrotik olay tüm tiroid bezini etkilediğinde hipotiroidi semptomları ortaya çıkar.

Spesifik bir tedavi yoktur. Kendiliğinden iyileşme ender olduğundan tanı konulduğunda steroid tedavisi başlanması önerilir. Steroid tedavisine cevap vermeyenlerde tamoksifen denenebilir. Cerrahi: Trakea veya özofagus basısı olduğunda serbestleştirici cerrahi yapılır.

Akut süpüratif (infeksiyöz) tiroidit:
Tiroidin bakteriyel/fungal infeksiyöz iltihabıdır. Ağrı, şişlik, sıcaklık artışı, hassasiyet olur. Boyun hareketleri ağrı nedeni ile kısıtlanabilir. Ateş, üşüme-titreme, yutma sırasında ağrı görülür. Süpüratif tiroidit göğüs boşluğuna ilerleyip nekrotizan mediastinit ve/veya perikardit oluşturabilir.

Beraberinde tiroid fonksiyon bozukluğu izlenmez. Subakut tiroidit ile ayırıcı tanıyı gerektirir. İyod uptake subakut tiroiditte azalmış, lokalize bakteriyel tiroiditte ise normaldir. Tiroit USG de lokalize lezyon izlenirse iğne aspirasyonu ile patolojik ve mikrobiyolojik değerlendirme için örnek alınmaya çalışılmalıdır.

GUATR

Basit şekliyle tiroid bezinin büyümesi demektir. Guatrojenik maddelerin aşırı tüketimi, genetik atkınlık, iyot eksikliği gibi faktörler guatr gelişimine neden olur. Lahana, fasülye, turpgiller, darı, sigara guatrojenik maddelerdir.

TİROİT NODÜLÜ
Çevre tiroid parankiminden farklı ve radyolojik olarak ayrılabilen lezyonlara tiroid nodülü denir. Elle hissedilebilecek nodül sıklığı %3 - 7 iken, klinik olarak saptanamayan ancak ultrasonografide tespit edilen nodül sıklığı %20 - 76 arasında rapor edilmektedir. Nodüllerin çoğu yapılan görüntüleme incelemesi (ultrasonografi) sırasında tesadüfen bulunur. Nodül görülme sıklığı yaşla birlikte artış gösterir.



Tiroit nodülü

Klinik pratikte tiroidde bir nodül saptandığında en çok korkulan bunun malign (kötü huylu) olabileceğidir. Ancak bu lezyonların çoğunun benign olduğu ve iyi bir değerlendirmeden sonra hastanın basitçe takip edileceği unutulmamalıdır. Tiroit nodülleri tek veya çok sayıda, solid, kistik veya karışık yapıda, fonksiyonlu ya da fonksiyonsuz olabilir.

Bir tiroid nodülü saptandığında en önemli yaklaşım nodülün benign ya da malign olduğunun tespit edilmesidir. Nodüllerde malignite görülme ihtimali %5’dir.

Nodülde Malignite Riskini Arttıran Faktörler:

Çocukluk çağında görülmesi

Erkek cinsiyet,

45 yaş üzerinde yeni çıkan nodül

Nodülde hızlı büyüme

Eşlik eden ses kısıklığı

Radyasyona maruz kalmak ya da çocukluk çağında boyna radyoterapi almak

Ailede tiroid kanseri varlığı

Sintigrafide soğuk nodül (soğuk nodülde malignite olasılığı %15’lere ulaşırken, sıcak nodüllerde habaset oranı < %1 dir.)

Muayenede sert, fikse, sınırları düzensiz, büyük nodül varlığı

Riskli ultrasonografi görünüşü



Nodüllerin malign olma ihtimalini arttıran ultrasonografi bulguları:

Büyük nodül (>4 cm),

Halo olmaması,

Düzensiz sınırlar,

Boyunda riskli lenf nodları,

Hipoekojenik yapı,

Düzensiz sınırlar,

Mikrokalsifikasyonlar,

Karışık nodül içi kanlanma artışı,

Transvers pozisyonda nodülün yüksekliğinin eninden fazla olması.

Tiroit ince iğne aspirasyon biopsisi hangi nodüllere yapılmalıdır?

10 mm’den büyük tüm solid nodüller

15 mm’den büyük semisolid nodüller

Malignite potansiyeli yüksek olan nodüller

Ailesinde tiroid kanseri öyküsü olan, çocukluğunda radyoterapi ya da radyasyon maruziyeti olan kişilerdeki tüm nodüllere iğne biyopsi yapılmalıdır.

Saf kistik nodüllerde kist duvarında riskli görünüm yoksa biopsi gereksizdir. B tip kistler büyükse boşaltılabilir.



İnce İğne aspirasyon sonuçlarına göre seçilmesi gereken tedavi yöntemleri:

Kategori                                              Malignite riski (%)     Genel tedavi

Tanı için yetersiz                                          1-4                         İİAB tekrarı/USG eşliğinde

(3 ay sonra)

Benign                                                          <1                                   İzle

Önemi belirsiz atipi                                     ~5-10                       İİAB tekrarla

Folliküler Neoplazi açısından şüpheli          20-30                         Lobektomi

Hurthle hücre Neoplazi açısından şüpheli    20-45                         Lobektomi

Malignite açısından şüpheli                          60-75              Lobektomi veya total tiroidektomi

(genellikle papiller CA)

Malign                                                           97-99                       Total tiroidektomi



TİROİT KANSERLERİ

Tiroit kanserleri tüm kanser vakalarının yüzde 1'den azını oluşturmaktadır. Yirmili yaşlardan sonra görülen kanserler içinde ilk 5 sırada yer almaktadır. Toplumda görülme sıklığı yüzde 4,2’dir. Tiroit nodülleri kadınlarda erkeklerden daha sıktır, ancak erkeklerde görülen nodüllerde kanser görülme sıklığı daha fazladır.

Başlıca 4 tip tiroid kanseri mevcuttur:

Papiller (en sık görülen tip)
Foliküller
Medüller
Anaplastik tirod kanserleri
Papiller ve foliküler tip tiroid kanserleri iyi farklılaşmış tiroid kanserleridir ve iyi seyirlidir. Bu iki tip tiroid kanseri tüm tiroid kanserlerinin %85’ini oluşturur. Anaplastik tiroid kanserleri ise kötü farklılaşmış tiroid kanserleridir ve kötü prognoza sahip lokal ve uzak metastaz yapan türlerdir. Medüller tiroid kanserleri ise tiroidin kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerinden çıkarlar ve onlarında iyi farklılaşmış kanserlerden daha agressif seyettiği bilinmektedir.


Papiller Kanser:
En sık görülen ve en iyi prognozlu tiptir. En sık 3. ve 4. dekatta kadınlarda görülür. 10 yıllık sağkalım %95’in üzerindedir. Klasik papiller tiroid kanseri dışında folliküler, enkapsüle, uzun hücreli (tall cell), diffüz sklerozan varyant gibi alt tipleri bulunmaktadır.

Papiller kanserde tedavi sonucunda radikal iyileşme sağlanması mümkündür. Kişide papiller tiroid kanseri tanısı ilk konduğunda lenf bezi metastazına rastlanma olasılığı % 20’dir. Bu nedenle boyun ultrasonografi tetkiklerinde sadece tiroid bezini değil aynı zamanda boyun orta ve yan lenfatik dokularını da iyi değerlendirmek gerekir. Boyunda tiroid arkasında yerleşen santral lenf bezlerini ameliyat öncesi dönemde ultrasonografi ile doğru şekilde değerlendirmek imkansızdır. Bu nedenle de 1 cm’in üzerindeki kanserlerin ameliyatlarında tiroid dokusu ile birlikte mutlaka santral lenf bezleri de çıkarılmalıdır.

Folliküler Kanser:
İyot eksikliği olan bölgelerde ve nodüler guatr zemininde sık görülen tiptir. Papiller kansere göre daha geç yaşta 4.-5. dekatta daha sıktır. Sıklıkla kan yoluyla yayılım gösterdiğinden kemik ve akciğer metastazı gelişme riski papiller kansere göre daha sıktır. 10 yıllık sağ kalım %90 civarındadır.

Medüller Kanser:
Parafolliküler C hücrelerinden gelişen nöroendokrin neoplazmlardır ve önemli bir bölümü ailesel kanser özelliğindedir. Genellikle tiroidin üst kesiminde düzenli büyük bir nodül olarak kendini belli eder.

Anaplastik Kanser:
En nadir görülen, en kötü ve hızlı seyirli olan tiroid kanseri tipidir.  Deneysel tedavi seçenekleri olmasına rağmen genellikle %100’e yakın ölümcül seyreder.